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城乡居民基本医疗保险政策
  文件来源:通辽人社局 发布日期:2017-09-25 10:22 浏览次数:17202  

城乡居民基本医疗保险政策.html

1、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少?

参保居民个人缴费标准根据国家规定和通辽市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定,每年由市人社行政管理部门会同财政部门公布。2018年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为180元/人·年。

2、参保居民能够享受哪些医保待遇?

报销金额=(住院总费用—自费部分—起付线—自付部分)×医院报销比例;报销封顶线即最高报销额,为上年度我市城乡居民年均可支配收入的6倍。

参保人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用实行限额报销,顺产报销额度不超过800元、剖宫产报销额度不超过1200元。因分娩发生羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等6种严重并发症的,其分娩和并发症的医疗费用,按城乡居民医保住院费用政策规定报销。

门诊慢性病实行刷卡结算,门诊慢性病住院统筹基金按70%支付,单病种每人每年不超过500元,两种及以上每人每年不超过800元。门诊特殊重症疾病按就诊医疗机构级别参照住院标准支付,应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊,由住院统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算。在未实行联网结算前个人全额垫付,后持相关资料到参保地医保局报销。

一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)报销比例为100%,其他门诊费用报销比例为70%,门诊统筹总额内按就诊人次支付,限额标准为每人每年120元。其中:一般诊疗费按年人均30元标准总额预算,其他门诊费用按90元标准总额预算,全年包干,超支自理。门诊统筹基金账户余额不结转、不转移、不继承,家庭成员可共用。

大病保险由居民医保基金出资,个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后,单次或累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分,进行分段报销,大病保险没有最高支付限额。

3、门诊慢性病和门诊特殊重症疾病有哪些?

门诊慢性病病种:原发性甲状腺功能亢进症,结核病,1型和2型糖尿病,脑血管意外后遗症,高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性肺源性心脏病,帕金森病,银屑病,系统性红斑狼疮,原发性甲状腺功能减退症,重型精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者),慢性白血病(非放化疗),各种恶性肿瘤(非放化疗),慢性肾功能衰竭(非透析治疗),心脏换瓣术后,心脏安置永久性起博器术后,风湿性心脏瓣膜病,类风湿关节炎,肾病综合症,癫痫,肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入),强直性脊柱炎,系统性硬化病(硬皮病),自身免疫性肝炎,肝豆状核变性,阿兹海默病。

门诊特殊重症疾病病种:各种恶性肿瘤的放化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗,血友病,重型再生障碍性贫血,地中海贫血,恶性组织细胞病,白血病,肌萎缩性侧索硬化症,骨髓增生异常综合症。

4、参保居民因下列情形发生的医疗费用不予报销?

①除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

②因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用;

③因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗的医疗费用;

④因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用;

⑤交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责任的部分;

⑥在港澳台地区和境外发生的医疗费用;

⑦按有关规定不予支付的其他情形。

5、参保登记时须提供哪些证件和资料?

城乡居民应以家庭为单位(含户口簿上登记的全部家庭成员)在户籍地或居住地乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心办理参保手续,填写《绵阳市城乡居民医保参保缴费登记表》。本市户籍居民参保时应提供户口簿、社保卡或身份证;市外户籍的家庭成员参保:城镇还需提供居住证,农村还需提供村委会出具的长期居住证明。

外市户籍学生,以学校为单位整体参保(本市户籍在校学生和在园幼儿在户籍地乡镇或社区办理参保),由学校负责统一办理相关手续;新生儿应在出生后90日内在户籍地乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心办理参保;中断职工医保的职工应在中断之日起3个月内前往户籍地或居住地社保局办理参保关系转移。

6、参保后什么时候可以享受医保待遇?

2018年3与1日前从未参加过城乡居民医保的新参保人员,当年9月1日至12月31日期间缴纳次年度保险费,从次年1月1日起享受相应待遇;当年1月1日至2月底缴纳当年度保险费,从缴费到账之日起享受相应待遇。新生儿自出生之日起90日内参保的,自出生之日起享受相应待遇。参加城乡居民医保后中断一年及以上缴费的参保人员,从缴费到账之日起6个月后享受相应待遇。中断职工医保的职工在中断之日起3个月内办理职工医保转城乡居民医保手续的,自职工医保中断次月1日起享受相应待遇。

7、哪些情况下缴费不能正常享受城乡居民医保待遇?

上年度未参加居民医保的,从缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;中断职工医保在中断缴费当月起超过3个月参加城乡居民医保的,从办理转移缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;新生儿自出生之日起超过90日参加居民医保的,当年9月1日至12月31日期间缴费的,从次年1月1日起享受相应待遇;当年1月1日至2月底缴费的,从缴费到账之日起享受相应待遇。

8、哪些情况属于医保欺诈行为?

参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民医保基金的。定点医疗机构及其工作人员隐瞒、编造病史,伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据等骗取医疗保险基金的;虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等骗取医疗保险基金的;虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的。

医疗保险属于参保群众的救命钱,骗取基金就是损害参保群众的自身利益。广大人民群众发现骗取社保基金的行为,应及时向医保局和人社部门部门举报,制止违法行为,保护自身权益。相关部门对投诉举报人和行为严格保密,对积极主动提供证据协助查处欺诈行为的,视贡献大小给予奖励。




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